Nach der Therapie: Was bedeutet gute Nachsorge bei Kopf-Hals-Krebs?

Mit dem Abschluss der Behandlung endet die Auseinandersetzung mit einer Krebs­erkrankung nicht. Was danach folgt, ist die Nachsorge – und die hat bei Kopf-Hals-Tumoren einen besonderen Stellenwert. Dr. Steffen Dommerich, Leitender Oberarzt der Klinik für Hals-Nasen-Ohren­heilkunde am Campus Charité Mitte, erklärt in diesem Videobeitrag, welche Ziele die Tumor­nachsorge verfolgt, in welchen Abständen sie stattfindet und mit welchen Untersuchungen gearbeitet wird. Der Vortrag entstand im Rahmen des Aktionstags „Kopf-Hals-Mund-Krebs“ im SURVIVORS HOME.

Kopf-Hals-Tumoren: selten, aber oft spät erkannt

Im Vergleich zu anderen Krebs­erkrankungen sind bösartige Tumoren im Kopf-Hals-Bereich selten. Weltweit werden pro Jahr mehrere Hunderttausend Neuerkrankungen gezählt, in Deutschland etwa 18.000. Betroffen sind überwiegend Männer, häufig im fortgeschrittenen Lebensalter. Charakteristisch ist, dass rund zwei Drittel der Erkrankungen erst in einem lokal fortgeschrittenen Stadium entdeckt werden, bei etwa zehn Prozent liegen zum Zeitpunkt der Erstdiagnose bereits Fernmetastasen vor.

Die Tumoren verteilen sich auf unterschiedliche Regionen: Mundhöhle, Rachen, Kehlkopf, seltener auch Nasen­nebenhöhlen oder große Speichel­drüsen. Von den jährlichen Neuerkrankungen in Deutschland entfallen etwa 6.000 auf Oropharynx­karzinome, die mit humanen Papillomviren (HPV) in Verbindung stehen.

HPV-assoziierte Tumoren und die Rolle der Impfung

Während die Zahl der klassischen Tumoren in Kehlkopf, Rachen, Mundhöhle und Zunge über die letzten Jahre langsam zurückgeht, nimmt das Auftreten HPV-assoziierter Tumoren zu – bei Männern wie bei Frauen. Betroffen sind vor allem Zungengrund und Gaumenmandeln. Dr. Dommerich weist darauf hin, dass es sich um eine Tumor­erkrankung handelt, deren Auftreten sich durch Vorsorge­maßnahmen grundsätzlich verringern ließe. Die Impfung gegen HPV wird seit Längerem für Mädchen empfohlen und seit einigen Jahren auch für Jungen von den Krankenkassen finanziert. Die tatsächliche Impfquote in Deutschland liegt jedoch vergleichsweise niedrig, sodass in den nächsten Jahren kein deutlicher Rückgang dieser Tumoren zu erwarten ist.

Was die Nachsorge leisten soll

Weil Kopf-Hals-Tumoren je nach Lokalisation und Ausgangs­stadium ein deutliches Rückfall­risiko haben, spielt die Nachsorge in der Betreuung eine große Rolle. Der Referent unterscheidet zwei Zielebenen. Die primären Ziele sind das frühzeitige Erkennen von Rezidiven, Zweit­karzinomen und Fernmetastasen – bei Kopf-Hals-Tumoren betreffen Fernmetastasen vor allem Lunge und Leber. Wird ein Verdacht bestätigt, soll nach interdisziplinärer Abstimmung möglichst rasch eine geeignete Behandlung eingeleitet werden.

Die sekundären Ziele richten sich auf die Lebens­qualität. Dazu gehört, therapiebedingte Folgen wie Vernarbungen oder Einschränkungen beim Schlucken, Sprechen und Schmecken zu erkennen und gemeinsam mit den Betroffenen nach Möglichkeiten zu suchen, diese zu lindern.

Was die Datenlage hergibt

Belastbare Daten zum Nutzen der Nachsorge sind begrenzt. Der Grund ist methodisch: Ein direkter Vergleich zweier Gruppen – mit und ohne Nachsorge – wäre ethisch nicht vertretbar. Es liegen jedoch Untersuchungen vor, überwiegend aus den USA, die einen Zusammenhang zwischen regelmäßig wahrgenommener Nachsorge und der früheren Entdeckung von Rezidiven und Zweit­karzinomen zeigen. In denselben Daten findet sich auch ein Hinweis darauf, dass eine größere Entfernung zur nachsorgenden Einrichtung mit einer ungünstigeren Prognose einhergeht. Für die Versorgungs­situation in Deutschland ordnet Dr. Dommerich diesen Punkt derzeit als nachrangig ein.

Zeitraum und Intervalle

Die ersten beiden Jahre nach der Erstdiagnose sind entscheidend, weil in diesem Zeitraum der Großteil der Rezidive auftritt. Übliche Nachsorge­protokolle umfassen einen Zeitraum von etwa fünf Jahren. Rückfälle sind aber auch danach noch möglich, weshalb allgemein zu einer jährlichen Kontroll­untersuchung geraten wird. Diese kann an der behandelnden Klinik stattfinden, ebenso in der niedergelassenen Versorgung durch HNO-Ärzte oder Mund-Kiefer-Gesichts­chirurgen.

Die Abstände zwischen den Terminen richten sich nach der Lage des Tumors. Ein frühes Stimmband­karzinom wird anders betreut als ein ausgedehnter Tumor an Zunge oder Rachen.

Wann engmaschiger kontrolliert wird

Neben der Tumorlokalisation fließen individuelle Faktoren in die Planung ein. Als Hinweise auf ein erhöhtes Rückfall­risiko nennt der Referent unter anderem ein junges Lebensalter, ein Wachstum des Tumors entlang von Nerven, eine hohe Zahl oder Größe von Hals-Lymphknoten­metastasen sowie den Befund, dass Tumorzellen die Kapsel eines Lymphknotens durchbrochen haben. Auch wenn bei einer Operation der angestrebte Sicherheits­abstand zum gesunden Gewebe nicht überall erreicht wurde, wird in der Regel engmaschiger kontrolliert. Im Kopf-Hals-Bereich ist dieser Abstand wegen der anatomischen Verhältnisse nicht immer in vollem Umfang herzustellen – auch nicht mit Mikroskop oder robotergestützter Chirurgie.

Was bei einem Nachsorgetermin passiert

Das Wichtigste ist das Gespräch. Über eine gezielte Anamnese und eine gründliche klinische Untersuchung lassen sich nach Darstellung des Referenten die meisten auffälligen Befunde bereits erfassen. Gefragt wird nach neu aufgetretenen Schmerzen, nach Gewichts­verlust, nach Problemen beim Schlucken. Beim Abtasten des Halses können Schwellungen, Verhärtungen oder Veränderungen der Haut auffallen, die bei der vorherigen Untersuchung noch nicht vorhanden waren.

Solche Beobachtungen sind kein Nachweis eines Rezidivs, wohl aber ein Anlass, genauer hinzusehen. In der HNO-Sprechstunde kommen ergänzend endoskopische Untersuchungen mit flexibler oder starrer Optik hinzu. Bildgebende Verfahren folgen erst in zweiter Linie.

Ein typisches Nachsorge­schema

An der Klinik des Referenten werden Patienten in den ersten zweieinhalb Jahren vierteljährlich gesehen. Zu Anamnese und klinischer Untersuchung kommt – je nach Lage des ursprünglichen Tumors – eine Ultraschall­untersuchung. Ergibt sich kein Hinweis auf ein Rezidiv, folgt einmal jährlich eine umfassendere Kontrolle mit MRT, CT oder in bestimmten Fällen PET, bei der sowohl die Primärregion beurteilt als auch nach Fernmetastasen gesucht wird. Besteht ein konkreter Verdacht, wird die Bildgebung vorgezogen.

Bestätigt sich ein auffälliger Befund in der Bildgebung, wird er durch eine Gewebs­probe abgeklärt – denn eine Veränderung kann auch entzündlich bedingt sein. Anschließend wird im interdisziplinären Tumor­board gemeinsam mit Hämato-Onkologie und Strahlen­therapie über das weitere Vorgehen beraten. Zur Verfügung stehen dann je nach Situation erneute chirurgische Maßnahmen, eine Bestrahlung oder Wiederbestrahlung mit oder ohne Chemo- oder Immun­therapie sowie medikamentöse Behandlungen.

Bildgebung: Merkmale der Verfahren

Welches Schnittbild­verfahren eingesetzt wird, hängt auch von Verfügbarkeit und Organisation ab. Das MRT ist für die Beurteilung von Weichteil­strukturen gut geeignet; das CT mit Kontrastmittel liefert nach Darstellung des Referenten ebenfalls aussagekräftige Befunde. Das PET gilt als technisch aufwendigstes der darstellenden Verfahren, zeigt aber mitunter Veränderungen, die sich später als entzündlich und nicht als tumorbedingt herausstellen. Sehr kleine Herde unterhalb von etwa fünf bis acht Millimetern werden damit nur ungenau erfasst.

Ultraschall und neue Entwicklungen

Für die tägliche Nachsorge ist der Ultraschall aus Sicht des Referenten das zentrale Untersuchungs­gerät: unmittelbar in der Sprechstunde verfügbar, schmerzfrei und geeignet, sowohl die Primärregion als auch die typischen Orte einer Metastasierung darzustellen. Hier gibt es eine Reihe von Weiterentwicklungen. Der Farb­doppler zeigt, wie gut ein Bereich durchblutet ist. Die Scherwellen­elastografie misst die Steifigkeit des Gewebes und erlaubt Rückschlüsse darauf, ob ein Befund eher derb oder eher weich ist. Mit Kontrastmittel­sonografie lässt sich zusätzlich die Durchblutung über einen kurzen Zeitraum verfolgen. Alle drei Verfahren liefern Anhaltspunkte, ersetzen aber keine feingewebliche Untersuchung.

Nachsorge als Teamleistung

Zum Abschluss betont Dr. Dommerich, dass Primärtherapie und Nachsorge im Idealfall interdisziplinär getragen werden. Neben den ärztlichen Fachrichtungen gehören dazu Psycho­onkologie, Logopädie, Epithetik, Ernährungs­beratung und Sozialdienst. Erst im Zusammenspiel dieser Bereiche entsteht eine Nachsorge, die nicht nur nach Rückfällen sucht, sondern auch die Folgen der Behandlung im Blick behält.

Auch für die Behandelnden selbst hat die Nachsorge Bedeutung. Sie erlaubt Selbst­reflexion darüber, wie sich eine Operation langfristig auswirkt, wie Narben und Funktionen sich entwickeln und wie es um die Lebens­qualität der Betreuten steht. Für jüngere Kolleginnen und Kollegen ist sie zugleich ein Ausbildungs­element: Sie sehen, wie ein behandelter Patient nach einem, zwei oder drei Jahren aussieht.