Podcast “Diagnose­methoden und Therapie­formen“

Zunächst erst mal der Verdacht auf eine Krebserkrankung ergibt sich durch klinische Symptome, die der Patient äußert. Der Hausarzt hat dann, wie gesagt, den Verdacht, macht in der Regel eine Laboruntersuchung, gegebenenfalls noch eine Röntgenuntersuchung speziell von der Region, wo der Verdacht besteht. Dann sollte weiterführend eine Überweisung in ein onkologisches Zentrum erfolgen, die alle modernen diagnostischen Möglichkeiten haben und auch ganz gezielt die Wege bahnen können, was dann bei dem speziellen Verdacht von Nöten ist an diagnostischen Methoden.

Die Wege sind weiter. Sie haben auf dem Land in der Regel keine onkologischen Zentren, sondern diese sind in den Großstädten. Und inzwischen haben wir auch sehr viele zertifizierte onkologische Zentren, die noch mal eine etwas höhere Qualität zum Teil aufweisen. Das ist jetzt keine Diskriminierung von nicht zertifizierten Zentren, aber hier sind die Ansprüche noch mal sehr hoch, sodass also der Patient, der auf dem Land lebt, im Moment leider noch einen weiteren Weg hat. Das ist auch sinnvoll, weil die onkologischen Zentren sehr viele Investitionen benötigen, um auf dem modernsten Stand zu bleiben. Und das kann man nicht über ganz Deutschland verteilen. Das sprengt die Ressourcen und es wäre dann wahrscheinlich auch nicht die Expertise des Untersuchers vorhanden. Je mehr Patienten man untersucht und behandelt, umso größer ist die Erfahrung und die Sicherheit in der Diagnostik.

Ich würde nicht unbedingt sagen weniger, nein. Wir haben über 280 zertifizierte onkologische Zentren und auch noch einige nicht zertifizierte Zentren. Das ist nicht wenig.

Das hängt von der Persönlichkeit des Patienten ab. Es gibt viele Patienten, die zunächst im Internet googeln, wo gibt es onkologische Zentren. Wir haben dann als Beratungsmöglichkeit die Landeskrebsgesellschaften, die in allen Bundesländern sehr aktiv sind und Wegweiser haben. Und wir haben den Krebsinformationsdienst, den KIT in Heidelberg, der jederzeit angerufen werden kann und auch Auskunft geben kann.

Also man startet in der Regel in Abhängigkeit von den klinischen Symptomen mit der bildgebenden Diagnostik, die verschiedene Facetten haben kann, von der Röntgenuntersuchung über CT, MRT, Sonografie. Da werden wir später noch darauf zurückkommen. Dann gezielte Laboruntersuchungen. Und dann sollte eine gewebespezifische Untersuchung der verdächtigen Läsion, wo auch immer sich diese befindet, erfolgen. Und mit den pathologischen Untersuchungen kann man dann weiterführende diagnostische Methoden einleiten, sofern erforderlich. Wir haben ja heute die sogenannte individualisierte Medizin in der Krebstherapie, nicht nur in der Krebstherapie, das heißt, es werden Prognoseparameter bestimmt. Wir haben m molekulargenetische Untersuchungen, immunhistochemische Untersuchungen. Alles das sollte durchgeführt werden bevor eine endgültige Diagnose gestellt wird.

Die Diagnose Krebs wird ausschließlich mit Sicherheit mit der pathologischen Untersuchung, also mit der Gewebeuntersuchung gestellt. Das ist das Nonplusultra. Alles andere sind Verdachtsdiagnosen. Aber wir sind heute in der bildgebenden Diagnostik technisch soweit fortgeschritten, dass man auch schon mit einem entsprechenden CT-Kontrastmittel-Verhalten oder MRT-Kontrastmittel-Verhalten den Verdacht äußern kann. Aber es bleibt ein Verdacht. Die Diagnose, wie gesagt, ausschließlich mit der Pathologie. Und wir haben an bildgebenden Methoden das konventionelle Röntgen, was eine Basisuntersuchung sein kann. Wir haben die Computertomografie insbesondere für den Brustkorbbereich. Für den Bauchbereich bietet sich in der Regel die Magnet-Resonanz-Tomografie an. Das ist ein elektromagnetisches Verfahren ohne Strahlenbelastung, was entsprechend mit Schallwellen arbeitet. Wir haben dann noch die sogenannte Positronen-Emissions-Tomografie, die mit verschiedenen Tracer-Substanzen unterschiedliche Tumore im gesamten Körper orten kann. Und das ist eigentlich eine der sensitivsten, also eine der empfindlichsten Verfahren für die Tumordiagnostik. Wird standardmäßig bei Verdacht auf Bronchialkarzinom angewendet, aber auch bei vielen anderen Tumoren. Hier unterscheidet sich die sogenannte Trägersubstanz, die eingesetzt wird, die sich dann auch in der Tumorzelle anreichen würde, je nach Art des Tumors. Deswegen sollte man vorher schon so eine gewisse Richtung haben, um was für einen Tumor könnte es sich handeln.

Zwischenfrage: Das muss ich aber nicht als Patient wissen, oder?

Nein, das muss der Arzt wissen. Der Patient muss das nicht wissen. Nur, dass der Patient gehört hat, es gibt Tumorarten, die einen speziellen erhöhten Zuckerstoffwechseln haben. Da wird dann Zucker als Trägersubstanz eingesetzt. Und dann gibt es wieder andere Tumore, wo wir andere Trägersubstanzen einsetzen. Nur, dass der Patient gehört hat, es gibt unterschiedliche Verfahren auch in der Positronen-Emissions-Tomografie.

Zwischenfrage: Das heißt, man bekommt Zucker, den der Tumor dann aufnimmt oder wie funktioniert das?

Also diese Zuckermoleküle sind radioaktiv markiert. Und diese radioaktiven Zuckermoleküle reichern sich dann in der Tumorzelle an. Die Untersuchung dauert also ein bis zwei Stunden. Dann wird noch mal der Körper gescannt. Und dann sieht man, da reichert sich Tumorstoffwechsel an oder nicht.

Zwischenfrage: Und das sind dann die vorher markierten Zuckermoleküle.

Genau, das sind dann die Zuckermoleküle, weil viele Tumorarten einen erhöhten Zuckerstoffwechsel haben im Vergleich zum Normalgewebe. Wir haben dann noch die Möglichkeit der Ultraschalluntersuchung, also mit Schallwellen. Das kommt in der Regel im Bauchbereich zur Anwendung. Und wir haben dann noch die sogenannte Szintigrafie, die zum einen für die Schilddrüse zur Anwendung kommt, zum anderen auch für das Knochensystem. Wenn man vermutet, dass dort Prozesse sind, die da nicht hingehören, dann kann man eine Knochen-Szintigrafie durchführen, die heute in der Regel auch mit einer Spezialmethode kombiniert wird, die gleichzeitig auch noch die Weichteile darstellt. Das nennt sich SPECT-Szintigrafie. Ein gutes Verfahren, aber nicht unbedingte Voraussetzung für die Diagnostik.

Weitere Diagnosemethoden sind Laboruntersuchungen, die generell durchgeführt werden, wobei abhängig davon ist, welchen Verdacht habe ich, also um welchen Tumor. Dann bestimme ich auch entsprechende Parameter. Natürlich gehört generell dazu ein Blutbild und Leberwerte, Nierenwerte, Eiweißstoffwechsel, Enzym-Parameter. Das sind so die Basisuntersuchungen. Und dann kommen gegebenenfalls noch Spezialparameter dazu.

Zwischenfrage: Wenn Sie sagen Laboruntersuchung, was wird da genau untersucht?

Also Basisuntersuchung für die Laborparameter ist generell eine Blutentnahme. Und hier differenziert der Arzt dann speziell welche Parameter er außer den Standardparametern er bestimmt haben möchte.

Dann käme man als nächstes auf die Gewebeuntersuchung. Dann weiß ich ja auch, wo vermute ich einen Tumor, im Kopf, im Hals-Nasen-Ohren-Bereich oder im Brustbereich oder im Bauchbereich. Dann erfolgt eine Punktion dieser Läsion, von der ich vermute, dass sie ein Tumor ist. Das erfolgt in der Regel Ultraschall gestützt oder endosonographisch gestützt. Das heißt, man führt, wenn es beispielsweise um ein Bronchialkarzinom gehen könnte, führt man eine spezielle Optik in die Luftröhre ein und entnimmt dann unter entsprechende Bildgebung dort eine Probe. Und diese Probeentnahme wird dann pathologisch untersucht mit Bestimmung auch Molekularbiologie und Immunhistochemie und Bewertung verschiedener anderer prognostischer Parameter.

Ich denke, dass wenn sich der Patient gut betreut fühlt in den Zentren von dem Onkologen, der ihn betreut, ist eine Zweitmeinung nicht nötig, weil diese unter Umständen natürlich auch zur Verunsicherung führen kann. Der Mensch ist Gott sei Dank keine Maschine und es gibt unterschiedliche Möglichkeiten zu diagnostizieren und zu behandeln. Wir haben natürlich Leitlinien, nach denen sich gerichtet wird. Also in der Regel, wenn der Patient Vertrauen zu seinem behandelnden Onkologen hat, ist eine Zweitmeinung nicht nötig. Wenn der Patient sagt, ich will aber noch Kontakt nach Heidelberg oder wohin auch immer, dann sollte man das natürlich dem Patienten ermöglichen. Und es wird keinen Arzt geben, der da pikiert ist und sagt: „Na ja, dann sieh doch zu.“, sondern das ist eine offizielle Strategie. Aber ich möchte davor warnen, das flächendeckend auszuüben, weil ich glaube, dass die Patienten dadurch eher verunsichert werden.

Wenn wir jetzt alle Parameter vorliegen haben, die Sicherheit der Diagnose bestätigen, wird in jedem Zentrum der Patient im Tumor-Board vorgestellt. Das heißt, das ist ein Kreis von Experten verschiedenster Fachrichtungen, die dann anhand aller Parameter, die wir zu dem Patienten haben, die Therapieoptionen diskutieren. Und letztendlich wird das Ganze dann in einer Empfehlung zusammengefasst. Für Patient X, Y, Z, empfiehlt die Tumor-Konferenz Therapie A, B, C. Und wenn diese Empfehlung vorliegend ist, dann wird der behandelnde Arzt das Gespräch mit dem Patienten führen zum einen über die Diagnose, zum anderen über das empfohlene Therapiekonzept. Und ich möchte hier auch noch mal betonen, dass eine Diagnosestellung in der Regel nicht innerhalb weniger Tage erforderlich ist, da Tumore nur selten sehr explosiv wachsen. Und meine Bitte an unsere Patienten und Patienten ist, dem Arzt die Zeit einzuräumen, die er benötigt, um eine exakte Diagnose und Ausbreitungsdiagnostik durchzuführen. Nur damit kann ein effektives Therapiekonzept entwickelt werden. Die wenigen Fälle, die einen sehr raschen Therapiebeginn innerhalb weniger Tage benötigen, die sind dem Kollegen bekannt und dann wird er auch innerhalb von wenigen Tagen mit der Therapie nach der Diagnosestellung starten.

Nein, ich kann die Ungeduld der Patienten durchaus verstehen, aber bitte hier noch mal um Verständnis. Wir wollen die bestmögliche Therapie für den Patienten und dazu gehört auch eine exakte Diagnostik. Und die sollte erst vorliegen, bevor wir mit der Therapie starten. Hier muss man nicht überhasten.

Alle Kollegen, die an der Tumor-Konferenz teilnehmen, schauen sich die Unterlagen vorher an. In der Regel nehmen zehn bis fünfzehn Experten der verschiedensten Fachrichtungen an der Tumor-Konferenz teil. Da ist einmal der Leiter, das ist der Leiter des Tumor-Zentrums, hämatoonkologischer Kollege in der Regel. Der Pathologe nimmt teil, der Radiologe, bildgebende Diagnostik, der Nuklearmediziner mit der PET/CT-Diagnostik, die ja heute sehr oft dazugehört. Der Strahlentherapeut ist immer dabei und dann eben z.B. der Gynäkologe, Thorax-Chirurg, Dermatoonkologe, je nachdem. Also so eine Tumor-Konferenz kann sich dann auch schon mal über drei bis vier Stunden Zeitdauer strecken. Und es werden alle modernen Therapiestrategien diskutiert. Es wird abgewogen auch was kann ich dem Patienten zumuten. Also derjenige, der den Patienten vorstellt in der Tumor-Konferenz, der kennt den Patienten persönlich. Der weiß, wie ist der Allgemeinzustand, was kann ich ihm zumuten. Und alle diese Aspekte fließen dann ein in der endgültigen Empfehlung der Tumor-Konferenz.

Man wird generell das Therapiekonzept mit dem Patienten abstimmen. Und der Patient sollte einverstanden sein, ansonsten braucht man gar nicht erst starten. Also das ist immer ein Geben und Nehmen. Und wie gesagt, der Patient muss die Therapie durchstehen und auch den Willen haben. Ich will in der Regel gesund werden, was in 70 bis 80 Prozent der Fälle inzwischen auch möglich ist.

Dass man sich ausreichend Zeit nimmt, in der Regel eine Stunde Gesprächszeit für die Mitteilung der Diagnose und der Besprechung der Therapieoptionen. Geprägt ist dieses Gespräch zunächst durch sehr viel Angst. Das sieht man auch am Gesichtsausdruck des Patienten. Und da muss man natürlich oder sollte man natürlich auch fragen: „Wovor haben sie Angst? Was haben sie an Bedenken?“ Es ist auch gar nicht so selten, dass die Angehörigen, häufig werden die Patienten ja begleitet durch Freundin, Ehemann oder Ehefrau oder was auch immer, dass sie teilweise mehr Angst äußern als der Patient selber. Und hier muss man gucken, dass man eine vernünftige Kommunikationsschiene findet. Man muss immer ehrlich sein, auch wenn die Heilungsaussichten vielleicht nicht so günstig sind, sollte man das dem Patienten vermitteln, aber nicht die Hoffnung nehmen. Wir haben heute inzwischen ganz viele Therapiemöglichkeiten, auch wenn eine Heilung vielleicht nicht möglich ist, das Leben zu verlängern, Schmerzen zu lindern und entsprechende Maßnahmen einzuleiten. Man muss meiner Ansicht nach dem Patienten eine Perspektive bieten und sagen: „Ich bin für dich da. Ich werde alles für dich tun was möglich ist und fühle dich bitte gut aufgehoben. Für Probleme bitte anrufen, vorbeikommen, jederzeit Ansprechpartner.“ Also es ist wichtig, dass die Patienten wissen, da ist jemand, den kann ich anrufen. Und der ist für mich da, dann bis hin zum Palliativdienst, wo nachts angerufen werden kann, wenn irgendwelche Probleme sind. Also man muss dem Patienten Sicherheit geben, dass er nicht allein gelassen ist.

Erst mal die Diagnosemitteilung, dann besprechen, wie ausgedehnt ist die Tumorerkrankung und was haben wir an Therapiemöglichkeiten, was ist die Empfehlung der Tumor-Konferenz, mit welchen Nebenwirkungen ist zu rechnen, was kann der Patient selbst dazu tun, um möglichst wenig Nebenwirkungen zu erleiden. Eine onkologische Therapie ist immer ein Balanceakt zwischen Therapieeffektivität und Nebenwirkungen. Es gibt kaum eine onkologische Therapie, die keine Nebenwirkung zeigt. Aber die Nebenwirkungen können gelindert werden durch unterstützende Maßnahmen. Das ist die Supportiv-Therapie durch entsprechende Ernährung, durch Bewegung und Sport soweit es für den Patienten möglich ist. Also da gibt es verschiedene Möglichkeiten. Und hier zählt auch das Gebiet der Komplementärmedizin rein, was mit dem behandelnden Arzt besprochen werden sollte, was hat der Patient jetzt noch im Hinterkopf, was er gerne dazu tun möchte. Ich ermuntere meine Patienten immer auszusprechen, was sie tun möchten, weil es auch verschiedene Interaktionen mit der zielgerichteten Therapie gibt, wenn Komplementärmedizin eingesetzt wird. Also das sollte abgewogen werden. Und keiner der Onkologen hat heute etwas gegen Komplementärmedizin.

Also ich denke, das ist ganz wichtig für unsere Patientinnen und Patienten, dass man ihnen die Perspektive bietet, also sagt: „Jetzt kommt die Therapiephase. Die wird nicht einfach, weil es kann Nebenwirkungen geben. Sie können etwas dazu tun mit X, Y, Z.“ Wenn die Therapie dann abgeschlossen ist, die kann sich manchmal über ein halbes Jahr erstrecken, folgt in der Regel eine Rehabilitation, dass der Patient also in einem speziellen Programm noch mal lernt mit etwas vielleicht geschwächter Körperfunktion umzugehen, dass er Wege gezeigt bekommt, wie kann ich jetzt mit Einschränkungen umgehen beispielsweise geschädigte Empfindungen in den Händen nach einer Chemotherapie, die sogenannte Polyneuropathie. Da gibt es viele Methoden, wo man Abhilfe schaffen kann. Und das sollte auch im Erstgespräch mit dem Patienten als Perspektive erläutert werden. Es kann Nebenwirkungen geben. Allgemeinbefinden wird sich einschränken, Kräftezustand wird sich vermindern, aber es gibt die Möglichkeit oder sie sollten spazieren gehen an frischer Luft, ausreichend trinken, körperliche Aktivität machen und alles mit mir besprechen.

Wir haben zum einen lokale Möglichkeiten der Therapie, das heißt, der Tumor wird isoliert behandelt beispielsweise mit Operationen. Tumor wird entfernt, nachfolgend Strahlentherapie oder alleinige Strahlentherapie, Tumor wird bestrahlt.

Die Strahlentherapie, das sind energiereiche Strahlen in der Regel Röntgenstrahlen, hochenergetische Röntgenstrahlen, aber es gibt auch Teilchenstrahlung wie Protonen oder Elektronen. Und mit der energiereichen Strahlung wird der Reparaturmechanismus der Tumorzelle geschädigt. Die Tumorzelle hat einen anderen Reparaturmechanismus als die gesunde Zelle. Ich strahle zwar von außen durch und schädige damit das Reparaturverhalten der Tumorzelle. In der Regel sind es ja mehrere sogenannte Bestrahlungsfraktionen. Und dann kriegt die Tumorzelle jedes Mal eins auf das Dach, jeden Tag bis sie sich gar nicht mehr erholen kann und abstirbt. Und damit ist der Tumor vernichtet. Es gibt auch die sogenannte prophylaktische Bestrahlung nach einer Operation. Das heißt, der Tumor ist operiert, wir wissen aber, es besteht ein sogenanntes hohes Rezidivrisiko. Es wird vermutet, dass mikroskopisch noch Tumorzellen in dem OP-Gebiet sitzen, obwohl nichts mehr nachgewiesen wurde. Dann würde ich prophylaktisch nachbestrahlen.

Wiederauftreten der Tumorerkrankung.

Das ist eine sehr, sehr gute Frage. Und viele Patienten fragen auch: „Strahle ich jetzt?“ Apropos Tschernobyl, nein, die Patienten strahlen nicht. Das ist eine, wie gesagt, eine elektronische hochenergetische Strahlung. Das muss man sich so vorstellen wie Lichtschalter anstellen, Licht scheint, Lichtschalter ausstellen, kein Licht mehr. Also die Patienten sind nicht radioaktiv, die mit unseren modernen Bestrahlungsgeräten bestrahlt werden. Und wir sind heute auch natürlich in der Lage eine Hochpräzisionsstrahlentherapie zu betreiben. Das heißt, wir bestrahlen ausschließlich das sogenannte Zielvolumen, wo der Tumor gesessen hat oder wo der Tumor noch sitzt. Und das gesunde Gewebe wird durch moderne Bestrahlungstechniken geschont. Wir verwenden heute die sogenannte intensitätsmodulierte Strahlentherapie, Bewegungsstrahlentherapie. Also die Patienten müssen jetzt keine Angst mehr davor haben, dass sie als strahlende Menschen durch die Gegend laufen. Das würde der Strahlenschutz gar nicht zulassen. Aber keine Bedenken. Ich werde oft auch gefragt: „Darf ich denn meinen Enkel auf den Arm nehmen oder gibt es da Probleme?“ Das kann man absolut negieren. Die Patienten können sich im Alltag ganz normal verhalten und brauchen keine Einschränkungen vornehmen.

Ergänzend oder im Gegensatz dazu die sogenannte systemische Therapie, die sich auf den gesamten Körper erstreckt, also auch gesunde Zellen des Körpers beeinträchtigen kann, wie beispielsweise die Chemotherapie. Inzwischen haben wir heute aber auch die Hormontherapie, die zielgerichtete Therapie und die Immuntherapie. Hormontherapie und zielgerichtete Therapie greifen auch gezielt an der Tumorzelle an. Aber da gehe ich davon aus, dass Tumorzellen mehr verbreitet sind im Körper und die lokale Therapie nicht ausreichend ist. Die Immuntherapie, jetzt eine neue Therapiestrategie, wirkt auch im gesamten Körper, kann auch entsprechende Nebenwirkungen machen und ist keine zielgerichtete Therapie, zeigt aber sehr gute Therapieergebnisse beispielsweise beim schwarzen Hautkrebs oder beim fortgeschrittenen Lungenkrebs.

Absolut. Komplementärmedizin wird meinerseits uneingeschränkt befürwortet, wenn sie von entsprechenden Fachexperten empfohlen wird. Und inzwischen haben viele der onkologischen Zentren auch Spezialsprechstunden für Komplementärmedizin, bei denen sich die onkologischen Kolleginnen und Kollegen weitergebildet haben mit Zusatzqualifikationen. Komplementärmedizin bedeutet unterstützende Maßnahmen, also dass ich Nebenwirkungen minimieren kann. Das sind einmal ganz wichtig die körperliche Aktivität, also Sport, zum anderen Ernährungsberatung und dann gibt es spezielle Massagetechniken und Wickel und Aromatherapie. Das hört sich jetzt vielleicht ein bisschen komisch an, aber es wird von den Patientinnen und Patienten als sehr angenehm empfunden. Wichtig ist, dass es ein Experte macht und nicht ein Heilpraktiker und so weiter. Man sollte sich also wirklich an die onkologischen Zentren wenden und fragen, wen können sie empfehlen, auch um auszuschließen, dass diese komplementärmedizinischen Maßnahmen, das können ja auch Vitamin-Empfehlungen sein, Wechselwirkungen haben mit Medikamenten, die die Patienten bezüglich ihrer Krebstherapie einnehmen müssen.

Alternative Medizin wir meinerseits komplett abgelehnt. Und ich kann davor nur warnen. Alternativ bedeutet ja, statt schulmedizinischer Maßnahmen nehme ich heilmedizinische Maßnahmen, welche auch immer, in Anspruch. Es gibt Spontanheilungen, die jetzt unabhängig von Alternativmedizin auftreten können. Das ist aber 0,005 Prozent. Darauf sollte ich mich als Krebspatient nicht verlassen. Ich habe ganz viele negative Beispiele in meiner Praxis erleben müssen, wo Patienten sich im Vorfeld für alternativmedizinische Maßnahmen entschieden haben und dann nach Weiterfortschreiten der Tumorerkrankung in wirklich sehr bedauerlichem Zustand zu palliativen also lindernden strahlentherapeutischen Maßnahmen oder systemischen therapeutischen Maßnahmen sich vorgestellt haben. Also Alternativmedizin rote Karte.

Das ist eine ganz wichtige Therapieform. Bei einer unheilbaren Tumorerkrankung und 30 bis 40 Prozent unserer Tumorerkrankungen sind eben leider nicht dauerhaft heilbar und die Palliativmedizin bietet den Weg für den Patienten auch mit einer unheilbaren Tumorerkrankung ein lebenswertes Leben bis zum Ende zu leben. Das heißt Schmerztherapie, das heißt Ernährungstherapie, das heißt psychoonkologische Begleitung, dass ich den Patienten mitnehme. Das ist nicht von einen Tag auf den anderen zu verkraften, ich bin jetzt unheilbar krank, sondern dazu gehört wirklich eine entsprechende psychoonkologische Beratung langfristig. Und wir haben einen palliativmedizinischen Dienst in jedem Bundesland, um den sich der Onkologe dann auch kümmert. Und die Palliativmediziner sind dann rund um die Uhr für den Patienten erreichbar, also auch wenn jetzt nachts irgendwelche Angstzustände kommen kann angerufen werden und dann kommt der entsprechende Kollege.

Nein, also Palliativmedizin ist nicht gleich Hospiz. Hospiz ist dann wirklich die letzte Phase, wo es um Sterbebegleitung geht, was auch nötig ist, was auch sehr gut in den verschiedenen Hospiz-Einrichtungen durchgesetzt wird. Palliativmedizin bedeutet auch, dass ich den Patienten mit einer unheilbaren Tumorerkrankung zunächst vielleicht mal stationär aufnehme auf die Palliativstation, um ihn wieder in einen Zustand zu versetzen, dass er wieder nach Hause kann. Also auch das ist Zielsetzung der Palliativmedizin. Das kann sich auch über zwei, drei Jahre erstrecken. Also das ist jetzt nicht eine Endphase von weniger als drei Monaten.