InfoReihe KREBS: Präzisionsonkologie heute – Möglichkeiten und Grenzen
Dies ist ein Veranstaltungsinhalt von SURVIVORS HOME am 11.11.2026.
Die Präzisionsonkologie stellt eine Frage, die in der Krebsmedizin lange im Hintergrund stand: Was treibt einen Tumor eigentlich an? In der InfoReihe KREBS erklärt Dr. Maren Knödler, Fachärztin für Innere Medizin, Hämatologie und Internistische Onkologie und Oberärztin in der Präzisionsonkologie des Charité Comprehensive Cancer Center, was eine Erbgutanalyse des Tumors heute leisten kann, wo sie an Grenzen stößt und wie Betroffene Zugang dazu bekommen. Dabei beschreibt sie auch den Ablauf der präzisionsonkologischen Sprechstunde, in der sie selbst tätig ist. Die anschließende Fragerunde moderiert Frauke Haffner.
Die InfoReihe KREBS ist eine Veranstaltung der Psychoonkologie des Charité Comprehensive Cancer Center in Kooperation mit SURVIVORS HOME.
Schloss und Schlüssel
Jede Zelle trägt eine Bauanleitung, das Erbgut. Im Tumor ist diese Anleitung an einzelnen Stellen verändert, Fachleute sprechen von Mutationen. Manche dieser Veränderungen wirken nach dem Bild von Dr. Knödler wie ein klemmendes Gaspedal: Die Zelle teilt sich immer weiter.
Zentral für die Präzisionsonkologie ist das Bild von Schloss und Schlüssel. Das Schloss ist ein Biomarker, also ein messbares Merkmal des Tumors, etwa eine bestimmte Genveränderung oder ein Eiweiß auf der Zelloberfläche. Der Schlüssel ist eine zielgerichtete Therapie, die genau an diesem Merkmal ansetzt. Daraus folgt eine einfache Regel: Der Test kommt vor dem Medikament. Ohne passenden Befund lässt sich keine zielgerichtete Behandlung einsetzen.
Einige solcher Merkmale sind seit Langem bekannt, zum Beispiel HER2 bei Brustkrebs, EGFR und ALK bei Lungenkrebs oder Veränderungen in den BRCA-Genen. Sie gelten als prädiktive Biomarker: Sie geben Hinweise darauf, wie wahrscheinlich eine zielgerichtete Therapie wirkt.
Vom Organ zum Bauplan
Lange richtete sich die Behandlung vor allem danach, in welchem Organ ein Tumor entstanden ist. Heute kommt eine zweite Frage hinzu: Welche Veränderung treibt ihn an? Tumoren aus Lunge, Darm, Schilddrüse oder Weichgewebe können denselben molekularen Antrieb haben, etwa eine sogenannte NTRK-Fusion. Diese Denkweise heißt tumoragnostisch: Im Vordergrund steht das Merkmal, nicht das Organ.
Inzwischen sind mehrere organübergreifende Merkmale bekannt, darunter eine gestörte Reparatur von Kopierfehlern im Erbgut (MSI-H oder dMMR), eine sehr hohe Zahl an Mutationen, bestimmte Genfusionen, die BRAF-V600E-Mutation oder eine starke Ausprägung des Eiweißes HER2. Dr. Knödler weist allerdings darauf hin, dass nicht alle darauf ausgerichteten Behandlungen in Europa zugelassen sind und Zulassungen häufig nur für bestimmte Tumorarten gelten. Dieselbe Veränderung bei einer anderen Tumorart bedeutet also nicht automatisch, dass eine Behandlung zur Verfügung steht.
Ganzgenomsequenzierung als Kassenleistung
Seit dem 1. Juli 2024 läuft bundesweit das Modellvorhaben Genomsequenzierung nach § 64e SGB V. Für Menschen mit einer fortgeschrittenen Krebserkrankung, die bestimmte Voraussetzungen erfüllen, übernehmen gesetzliche und private Krankenkassen die Kosten einer Ganzgenomsequenzierung, ambulant wie stationär. Die Laufzeit ist bis 2029 geplant. Die Untersuchung findet in spezialisierten Zentren statt, die festgelegte Qualitätsanforderungen erfüllen.
Untersucht wird das gesamte Erbgut des Tumors. Zum Vergleich dient eine Blutprobe: So lässt sich feststellen, welche Veränderungen nur im Tumor vorkommen. Mit Einwilligung der Patienten fließen die Daten zudem in die Forschung ein, ohne Rückschluss auf die einzelne Person.
Was die Analyse zeigen kann
Nach Dr. Knödler liefert die Untersuchung drei Arten von Antworten:
- Angriffspunkte: Mutationen, Genfusionen, vervielfältigte Gene oder Immunmerkmale, an denen eine zielgerichtete Behandlung ansetzen könnte.
- Überprüfung der Diagnose: Bestimmte Muster im Erbgut passen zu bestimmten Tumorarten. Weicht ein Befund davon ab, wird weiter geprüft.
- Erbliche Anteile: Veränderungen, die auch im Blut nachweisbar sind, können vererbbar sein und damit Angehörige betreffen.
Zwei Beispiele aus ihrer Sprechstunde verdeutlichen das. Bei einer Patientin mit einem sehr seltenen Weichgewebetumor zeigte die Analyse eine Genveränderung, die bislang vor allem von einer anderen Krebsart bekannt war. Das molekulare Tumorboard konnte daraus eine Empfehlung ableiten. Bei einer anderen Patientin passte das Erbgutmuster nicht zur ursprünglichen Diagnose. Die Gewebeprobe wurde neu beurteilt und die Diagnose geändert, damit veränderten sich auch die Behandlungsmöglichkeiten.
Ein Vorteil der breiten Analyse: Statt einzelne Merkmale nacheinander zu prüfen, liefert ein Test viele Antworten auf einmal.
Der Weg durch die Sprechstunde
Die Anmeldung erfolgt in der Regel über den behandelnden Arzt. Zunehmend wenden sich Betroffene auch selbst an die Präzisionsonkologie, an der Charité etwa über die Cancer-Hotline. In der präzisionsonkologischen Sprechstunde werden Vorgeschichte und Voraussetzungen geprüft, die Patienten werden aufgeklärt und geben ihre Einwilligung. Eine interdisziplinäre Fallkonferenz entscheidet anschließend, ob und in welcher Form eine Sequenzierung sinnvoll ist.
Meist kann auf vorhandenes Tumorgewebe zurückgegriffen werden. Eine neue Gewebeprobe ist nur in Einzelfällen nötig, etwa wenn die vorhandene Probe sehr alt ist oder nicht ausreicht. Hinzu kommt eine Blutprobe.
Bis zur Entscheidung über weitere Therapieoptionen vergehen mindestens vier Wochen. Allein Sequenzierung und Auswertung dauern rund drei Wochen, die Besprechung im molekularen Tumorboard etwa eine weitere Woche. Nach drei bis vier Monaten folgt in der Regel ein Termin zur Verlaufskontrolle. Die Befunde werden auch mit den behandelnden Ärzten besprochen.
Im molekularen Tumorboard
Im molekularen Tumorboard bewerten Fachleute aus Onkologie, Pathologie und Molekularpathologie, Molekularbiologie, Bioinformatik und Humangenetik die Befunde gemeinsam, häufig zusammen mit den Ärzten, die den Patienten überwiesen haben. Die zentrale Frage lautet: Wie gut ist belegt, dass ein Medikament bei genau dieser Veränderung wirkt?
Dafür gibt es Evidenzstufen. Auf Stufe 1 stammen die Belege aus großen Studien bei derselben Tumorart. Stufe 2 bedeutet, dass Daten zur gleichen Veränderung aus einer anderen Tumorart übertragen werden. Auf Stufe 3 liegen nur Labor- oder Tierversuchsdaten vor, auf Stufe 4 allein eine biologische Begründung. Je höher die Stufe, desto verlässlicher ist die Empfehlung und desto eher kommt sie in der Behandlung an.
Wirkt eine passende Therapie besser?
Ob eine Behandlung nach dem molekularen Befund mehr bringt als die übliche Therapie, ist Gegenstand der Forschung. Dr. Knödler verweist auf die ROME-Studie aus Italien, eine randomisierte Phase-2-Studie bei fortgeschrittenen soliden Tumoren. Ihre vorläufigen Ergebnisse geben Hinweise, dass Tumoren unter einer befundgerechten Behandlung häufiger ansprechen und die Erkrankung länger stabil bleibt. Einen Vorteil beim Gesamtüberleben hat die Studie nicht gezeigt. Auch nach Einschätzung von Dr. Knödler fehlen bislang Belege, dass die Präzisionsonkologie die Überlebenszeit verlängert. Diese Frage soll unter anderem das Modellvorhaben klären.
Wo die Grenzen liegen
Nicht jeder Befund führt zu einer Therapie. Nach den Erfahrungen an der Charité erhalten etwa vier von zehn Patienten nach der Sequenzierung eine Therapieempfehlung. Bei den anderen findet sich kein Angriffspunkt, für den es ein passendes Medikament oder eine Studie gibt. Daten aus den Niederlanden zeigen eine weitere Lücke: Dort fand sich zwar bei vielen Patienten eine mögliche Option, entsprechend behandelt wurde aber nur etwa ein Viertel.
Die Gründe dafür sind vielfältig:
- Der Tumor wurde nicht oder nicht umfassend genug untersucht.
- Die Kostenübernahme ist ungeklärt, weil viele empfohlene Medikamente für die jeweilige Tumorart nicht zugelassen sind und einzeln beantragt werden müssen.
- Es gibt keinen erreichbaren Studienplatz.
- Die Diagnostik erfolgt zu spät. Nach Erfahrung von Dr. Knödler ist das der häufigste Grund.
Deshalb rät sie, früh zu fragen, ob eine molekulare Diagnostik sinnvoll ist. Nicht in jedem Fall muss sie früh erfolgen, aber die Frage sollte früh gestellt werden.
Außerdem gilt: Die Untersuchung braucht Zeit und ausreichend geeignetes Tumorgewebe. Für eine weitere Behandlung muss der Gesundheitszustand ausreichen. Befunde zu erblichen Anlagen können Angehörige betreffen. Und Tumoren können Resistenzen entwickeln, sodass ein Medikament nach einer Weile nicht mehr wirkt.
Kommt das für mich infrage?
Voraussetzungen für eine Teilnahme am Modellvorhaben sind nach Dr. Knödler:
- eine nachgewiesene, fortgeschrittene Krebserkrankung
- Standardtherapien sind ausgeschöpft oder wirken nicht, oder es handelt sich um eine seltene Tumorart ohne Standardtherapie
- ein Gesundheitszustand, der eine weitere Behandlung zulässt, und der Wunsch danach
- keine erweiterte molekulare Diagnostik in den letzten zwei Jahren
Für das nächste Arztgespräch schlägt sie folgende Fragen vor:
- Wurde mein Tumor schon molekular untersucht, und wie umfassend?
- Gibt es bei meiner Tumorart einen Biomarker, nach dem getestet werden sollte?
- Kommt eine Vorstellung in einer präzisionsonkologischen Sprechstunde für mich infrage?
- Gibt es passende Studien?
In die Sprechstunde bringen Patienten einen aktuellen Arztbrief und die Befunde der bisherigen Behandlungen mit. Liegen sie im Krankenhaus, ist eine Vorstellung auch als Konsil möglich. Das Modellvorhaben wird nicht nur an der Charité angeboten, sondern an mehreren spezialisierten Zentren in Deutschland.
Ausblick: Tumoren nach ihrem Bauplan benennen?
In der Fachwelt wird derzeit diskutiert, Krebs künftig stärker nach seinem molekularen Bauplan zu benennen: statt „Lungenkrebs, Stadium IV“ etwa „NTRK-Fusion-positiver Tumor, Ursprung Lunge“. Das ist ein Diskussionsvorschlag, kein Standard. Das Organ bleibt wichtig, denn dieselbe Veränderung kann je nach Tumorart unterschiedlich auf eine zielgerichtete Behandlung ansprechen. Nach Einschätzung von Dr. Knödler braucht es heute und künftig beide Denkweisen.
Die Forschung geht in mehrere Richtungen. Die RATIONALE-Studie des Nationalen Centrums für Tumorerkrankungen untersucht bei seltenen Krebserkrankungen, ob es hilft, molekulare Informationen sehr früh im Krankheitsverlauf zu nutzen. Daneben werden neue Angriffspunkte erforscht, etwa Veränderungen im KRAS-Gen, das lange als nicht behandelbar galt. Zugleich entstehen strengere Kriterien dafür, wann eine organübergreifende Therapie als ausreichend belegt gilt. Ob und wann sich daraus neue Behandlungsmöglichkeiten ergeben, ist offen.
Fragen aus dem Publikum
Warum ist das Modellvorhaben an eine fortgeschrittene Erkrankung gebunden, wenn eine frühe Diagnostik sinnvoll wäre?
Aus medizinischer Sicht wäre es wünschenswert, einen Tumor so früh wie möglich genau zu charakterisieren. Dr. Knödler betont aber, dass eine frühe Diagnostik nicht bei jeder Erkrankung sinnvoll ist. Das Modellvorhaben eröffnet einen finanzierten Zugang bei fortgeschrittener Erkrankung. Daneben gibt es andere Wege zur Präzisionsonkologie, etwa über Studien wie die RATIONALE-Studie. Für Patienten mit Krebs bei unbekanntem Primärtumor (CUP) wird derzeit diskutiert, den Zugang früher zu öffnen. Entscheidend sei, die Frage nach einer molekularen Diagnostik früh zu stellen. Manchmal ist sie auch mehrfach nötig, etwa wenn sich der Tumor unter einer langen Behandlung verändert hat.
Kann eine Vorstellung sinnvoll sein, wenn viele Jahre nach der Ersterkrankung Metastasen auftreten?
Ja. Gerade dann kann sich der Tumor gegenüber dem ursprünglichen Gewebe verändert haben. In der Fallkonferenz wird deshalb geprüft, ob eine Diagnostik sinnvoll ist, welche Art der Diagnostik und aus welchem Gewebe. Unter Umständen ist eine neue Biopsie sinnvoll, um den aktuellen Tumor zu untersuchen. Eine Vorstellung ist nach Dr. Knödler jederzeit möglich, entschieden wird im Einzelfall.
Wie ist die Präzisionsonkologie mit den Tumorkonferenzen der einzelnen Fachbereiche verbunden?
An der Charité gibt es für nahezu jede Tumorart ein eigenes Tumorboard. Aus diesen Konferenzen kommen die meisten Zuweisungen in die Präzisionsonkologie. Umgekehrt sind im molekularen Tumorboard je nach Tumorart auch Fachleute aus den Organbereichen vertreten, etwa aus dem Brustzentrum, der gynäkologischen Onkologie oder der Neuroonkologie. Bei Zweifeln wird ein Fall an das jeweilige Organtumorboard zurückverwiesen.
Zuerst eine Zweitmeinung oder gleich die präzisionsonkologische Sprechstunde?
Das hängt von der Fragestellung ab. Geht es darum, ob die bisherige Behandlung und die aktuelle Therapieempfehlung den Leitlinien entsprechen, ist das eine klassische Zweitmeinung. Das gilt nach Dr. Knödler auch, wenn bereits eine molekulare Diagnostik erfolgt ist und die Befunde vorliegen. Wurde noch keine molekulare Diagnostik gemacht, überschneiden sich beide Wege häufig. Die Cancer-Hotline der Charité sichtet die Unterlagen und leitet in die passende Richtung weiter.
Ist die Diagnostik auch beim Multiplen Myelom sinnvoll?
Nach Einschätzung von Dr. Knödler ja, das müsse aber weiter untersucht werden. Das Modellvorhaben steht auch für bösartige Erkrankungen des Blutes und des Knochenmarks offen. An der Charité wird es dafür derzeit noch nicht angeboten, andere Standorte des Modellvorhabens führen die Diagnostik bei diesen Erkrankungen bereits durch.
Werden Gewebeproben von den Kliniken aufbewahrt?
Ja. Tumorgewebe aus früheren Untersuchungen wird aufbewahrt und kann für eine spätere Analyse angefordert werden.
Reicht bei Brustkrebs der HER2-Test aus?
Die Bestimmung von HER2 ist bei Brustkrebs Standard. Darüber hinaus gibt es nach Dr. Knödler gerade bei dieser Erkrankung zahlreiche Möglichkeiten einer erweiterten Diagnostik, im Rahmen des Modellvorhabens und in Studien des Nationalen Centrums für Tumorerkrankungen.
Haben meine Kinder ein höheres Risiko, wenn eine erbliche Veränderung gefunden wird – und muss ich das erfahren?
Patienten entscheiden selbst, ob ihnen Ergebnisse zu erblichen Veränderungen mitgeteilt werden. Das wird bei der Einwilligung zum Modellvorhaben abgefragt. Ergibt sich ein Hinweis auf eine möglicherweise erbliche Veränderung, verweist das Team an die Humangenetik. Dort beraten Fachleute, was ein Befund für die Familie bedeuten kann.
Hinweis: Dieser Beitrag dient ausschließlich der allgemeinen Information und ersetzt keine Diagnose oder Therapieentscheidung. Ob eine molekulare Diagnostik oder eine bestimmte Behandlung im Einzelfall infrage kommt, besprechen Betroffene mit ihrem behandelnden Arzt.
